Chẩn đoán, xử trí bệnh ngoại khoa gãy thân xương đùi

7/26/2013 5:55:44 PM

Gãy thân xương đùi được giới hạn từ bờ dưới mấu chuyển lớn đến bờ trên lồi cầu ngoài 5cm. Xương đùi là một xương có sự chống đỡ đặc thù đối với mọi chấn thương do cấu trúc giải phẫu của nó. Đó là do 3 độ cong sinh lý và sự bố trí vùng chịu lực.

- Vì là một xương lớn có nhiều cơ mạnh bám vào nên gãy xương đùi thường do chấn thương mạnh, do vậy dễ gây ra choáng mà cần xử  lý cấp cứu là bồi phụ tuần hoàn và bất động.

- Thường xảy ra ở lứa tuổi lao động 12-15% và ngày nay gặp nhiều trong tai nạn lưu thông.

- Gãy xương đùi được phân loại theo giải  phẫu học và vị trí đường gãy: 1/4  trên, 2/4  giữa, 1/4 dưới. Đối với gãy 1/4 trên sát mấu chuyểnthì khó phân biệt gãy mấu   chuyển. Chú ý gãy 1/4 dưới xương đùi hoặc gãy liên lồi cấu, điều trị khá phức tạp,  biến chứng cứng khớp gối dễ xảy ra.

Sinh lý giải phẫu

1. Ổ gãy ở đầu trên xương đùi

Vị trí gãy ở vùng 5cm dưới mấu chuyển bé. Đây là vị trí gãy có nhiều di lệch phức tạp do sự co kéo mạnh của các khối cơ theo nhiều hướng khác nhau ở đầu trên xương  đùi.

- Các cơ mông rất mạnh bám vào vùng mấu chuyển lớn, khi co kéo gãy đầu trên dạng và xoay ra ngoài.

- Cơ thắt lưng chậu bám vào mấu chuyển bé làm đầu trên gập  ra trước.

Kết quả là gây gập góc và di lệch nhiều

- Các cơ khép và cơ thẳng trong kéo mạnh đoạn dưới vào trong và xoay ra ngoài.

2. Ổ gãy 2/4  giữa thân xương đùi

Ít có sự di lệch phức tạp so với đoạn gãy trên, ống tủy hẹp đều và có hình trụ trên một đoạn dài, tính chất này thuận lợi cho việc áp dụng đóng đinh nội tuỷ hơn là áp dụng các phương pháp điều trị khác.

3. Ổ gãy ở đầu dưới thân xương đùi

Đường gãy thường là ngang hoặc chéo xuống dưới và ra trước. Đoạn gãy trên dễ  bị  co kéo mạnh và đâm thọc vào khối cơ duỗi đùi, trong khi đó đoạn dưới bị  kéo ra sau bởi  khối cơ sinh đôi, do vậy dễ gây thương tổn bó mạch - thần kinh ở phía sau.

Lâm sàng

1. Nguyên nhân

Thường do một chạm thương mạnh trực tiếp như tai nạn lưu thông, hoặc một chạm  thương gián tiếp kết hợp với gấp và vặn xoắn. Thường gặp ở người lớn và trẻ từ 3-5 tuổi.

2. Đường gãy

Gồm có gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy 2 ổ hoặc gãy vụn.

- Đường gãy ngang: thường do gập

Gãy ngang Gãy có mảnh thứ ba

Gãy hai tầng

Gãy vụn, Gãy xoắn góc, dạng gãy này sau khi nắn tốt thì thường vững chắc hơn các dạng gãy khác.

- Đường gãy chéo, xoắn: thường do gập góc kèm theo vặn xoắn cơ thể.

Dạng gãy này không vững chắc sau khi nắn.

3. Sự di lệch

Tuỳ theo vị trí gãy và có các hình thái di lệch khác nhau. Các di lệch thường gặp là gập góc, lệch sang bên, chồng lên nhau, xoay  ngoài  của đoạn gãy xa.

4. Thăm khám lâm sàng

- Bệnh nhân có thể đau dữ dội ở vùng đùi

- Mất cơ  năng  hoàn toàn, bệnh nhân không thể nhấc chân lên được.

- Cần phải nghĩ đến choáng có thể xảy ra để đề phòng và điều trị

- Khám tại chỗ thường thấy rõ các biến dạng đặc thù:

+ Gập góc, làm đùi có dáng vòng quai do mở góc vào trong nhất là khi gãy ở đoạn  trên xương đùi.

+ Đùi sưng to

+ Chi thường ngắn so với bên lành

+ Bàn chân xoay ngoài, bờ ngoài bàn chân nằm sát mặt  phẳng nằm của bệnh nhân.

- Đối với gãy thấp, do đầu gãy xa bị kéo ra sau dễ chèn vào bó mạch, thần kinh, ổ khoeo, do vậy cần xác định rõ  có tổn thương mạch máu, thần kinh hay không. Chú ý vận động gấp duỗi bàn chân hoặc vùng mất cảm giác ở gan chân và  một vùng  nhỏ trước cổ chân  trong trường hợp có chèn ép thần kinh hông khoeo.

- Ngoài ra cần khám kỹ vùng háng và gối để phát hiện các thương tổn phối hợp như vỡ ổ cối, trật khớp háng, đứt dây chằng chéo sau, vỡ xương bánh chè.

- Cần  khám kỹ bàn chân để phát hiện các thương tổn do đa chấn thương.

Chú ý sọ não, cột sống, vỡ tạng trong ổ phúc mạc.

X quang

Mặc dù chẩn đoán bằng X quang là cần thiết, nhưng cần khám kỹ lâm sàng để tránh bỏ sót thương tổn. Một số trường hợp  bỏ sót  trật khớp háng trong gãy thân xương đùi vì chỉ chụp giới hạn ổ gãy. Do vậy để có một phim X quang tốt cần chú  ý:

- Chụp lấy được 2 khớp của đầu xương  gãy

- Ít nhất hai bình diện thẳng và nghiêng

- Chụp xương bên lành để so sánh nếu thấy cần thiết.

Biến chứng

1. Choáng

- Choáng có thể thoáng qua nhờ giảm đau bởi bất động tạm thời tốt, choáng này thường do đau đớn

- Choáng có thể do mất máu của  ổ gãy, cần đo vòng đùi để ước lượng, nếu vòng đùi quá căng so với bên lành có thể mất quá 500ml ở người 50kg.

2. Mất mạch ở khoeo và cổ chân

Nguyên nhân do động mạch đùi bị đứt  hoặc do chèn ép của đoạn gãy xa nhất là gãy đầu dưới xương đùi, gãy trên lồi cầu xương đùi. Hoặc có thể do máu từ ổ gãy tràn vào chèn ép động mạch khoeo. Triệu chứng có thể biểu hiện với đau nhức vùng cẳng chân,  tê rần đầu chi, vùng cẳng bàn chân lạnh, tại vùng hỏm khoeo rất căng.

Khi chẩn đoán có sự chèn ép hoặc đứt mạch ở khoeo phải giải phẫu ngay để nối  mạch hoặc giải  phóng chèn ép.

3. Tắc mạch do mỡ

Hiếm gặp, cần chú  ý khi:

- Gãy xương nhiều mảnh

- Dập mô mềm nhiều

- Đe doạ choáng hoặc có choáng

- Xuất huyết kết mạc mắt, da

- Khó thở

- PCO2 máu tăng cao

- Có váng mỡ trong nước tiểu

Cần phải cấp cứu kịp thời vì tỷ lệ tử vong  cao.

Nguyên tắc điều trị

1. Sơ cứu, cấp cứu

Cần bất động tạm thời và chống choáng. ở người lớn có thể mất đến 1lít máu qua ổ gãy. Nếu bất động kém sẽ gây thêm đau đớn và có thể choáng nặng nguy hiểm đến tính mạng. Do vậy cần phải  chống choáng, cần truyền 1-2 lít dịch và truyền máu nếu có, sau đó kiểm tra đã bất động tốt chưa rồi mới vận chuyển đến nơi điều trị thực thụ.

Nếu ổ gãy có xây xát da  hoặc có vết thương rộng cần băng ép vô trùng, dùng kháng sinh mạnh đường tĩnh mạch và thuốc chống uốn ván.

Bất động xương đùi vững chắc đòi hỏi phải đặt nẹp quá chậu hông, có loại nẹp khá tiện dụng là nẹp Thomas - Lardennois, vừa bất động vừa kéo liên tục nhẹ và cố định nhanh chóng nhất là trong trường hợp có hàng loạt chấn thương. Trong điều kiện ở Việt Nam có thể dùng nẹp tre, gỗ. Nẹp phải to bản (10cm) và dày (1cm). Có thể dùng  2 hoặc 3 nẹp, thường dùng 2 nẹp: 1 đặt ở ngoài  từ nách đến quá mắt cá ngoài; 1 nẹp ở háng đến mắt cá trong.

2. Điều trị thực thụ

Do xương đùi to chắc, có nhiều cơ mạnh bám cho  nên dù nắn  tốt cũng không thể cố định tốt trong bột được, rất dễ bị di  lệch thứ phát. Hiện nay phương pháp điều trị chỉnh hình chủ  yếu áp dụng cho  trẻ < 15 tuổi, còn ngoài ra phần lớn phải phẫu thuật.

2.1. Phương pháp chỉnh hình

- Bó bột:

Chỉ áp dụng cho  trẻ em, các trường hợp gãy nhiều  mảnh ít di lệch, gãy không di lệch, gãy cài nhau. Ngoài ra trong hoàn cảnh nước ta các nơi không đủ điều kiện vô trùng,  dụng cụ, kinh tế thì đây là phương pháp duy nhất.

Cần tiêm giảm đau toàn thân  nếu có, thường dùng morphin (10mg/50kg) sau khi loại trừ các chống chỉ định. Ngoài ra có thể gây tê ổ gãy với xylocain (30-50ml) (1%).

Sau khi cho giảm đau khoảng10 phút, cần tiến hành nắn sửa trên bàn chỉnh hình. Kéo từ từ trong 10 phút sửa di lệch chồng ngắn (đo chiều dài tuyệt đối 2 chi bằng nhau). Sau đó sửa di lệch xoay và làm cài hai đầu xương vào nhau rồi sửa các di lệch ngang. Giữ  yên tư thế nắn (đùi  dạng 300 so trục cơ thể, gối hơi gấp 1700), sau đó bó bột chậu-lưng-chân; bột giữ  khoảng 2-3 tháng tùy tuổi cũng như đường gãy. Trong thời gian bó cho bệnh nhân đi lại trên nạng, không chống chân đau. Nên kiểm tra X quang hàng tuần cho đến khi thấy xương liền chắc.

Sau hai tháng khi  thấy xương đã liền có thể cho đi trên bột từ 1-2 tháng nữa. Sau khi  mở  bột bệnh nhân tập đi chống  chân đau có nạng, dần dần cơ tứ đầu, khớp háng và gối sẽ phục hồi từ 6 tháng đến một năm.

- Kéo liên tục xuyên qua xương: thường áp dụng đối với trẻ em  (không mổ), người già, gãy hở, gãy vụn, gãy bệnh lý, tổng trạng kém hoặc kéo trong thời gian chờ mổ.

+ Việc kéo được thực hiện qua trung gian một móc kéo với tạ # 1/7 trọng lượng cơ thể, kéo theo trục xương đùi.

+ Có thể xuyên đinh qua lồi củ trước xương chày để kéo trong trường hợp gãy 1/3 dưới, bất tiện là giãn dây chằng khớp.

+ Hoặc kéo xương qua các lồi cầu xương đùi, cho phép kéo trực tiếp trên xương đùi, không sợ giãn dây chằng gối nhưng bất tiện là gây trở ngại cho kết hợp xương sau này.

+ Cần dùng đinh to (Steimann 4mm)

+ Nên kéo trên giàn  Braun, gối gấp nhẹ, bàn chân 900. Đùi nên giữ ở sau để tránh sự  giãn quá mức.

Trong thời gian kéo nên kiểm tra lâm sàng  hằng ngày và X quang hàng tuần để  điều chỉnh tạ kéo, bắt đầu giảm trọng lượng tạ dần dần từ tuần  8 và sau 6 tuần có thể làm  bột chậu-lưng-chân. Trong thời gian kéo tạ cần tập vận động cơ tứ đầu, các khớp để tránh các  biến chứng sau khi  đã liền xương.

- Có  thể xuyên đinh qua lồi củ trước xương chày để kéo trong trường hợp gãy 1/3 dưới, bất tiện là giãn dây chằng khớp.

- Hoặc kéo xương qua các lồi cầu xương đùi, cho  phép  kéo trực tiếp trên xương  đùi,  không sợ giãn dây chằng gối  nhưng bất  tiện  là gây trở ngại cho kết hợp xương  sau này.

- Cần dùng đinh to (Steimann 4mm)

- Nên kéo trên giàn Braun, gối  gấp nhẹ, bàn chân 900. Đùi nên giữ ở sau để tránh sự  giãn quá mức.

Trong thời gian kéo nên kiểm tra lâm sàng  hằng ngày và X quang hàng tuần để  điều chỉnh tạ kéo, bắt đầu giảm trọng lượng tạ dần dần từ tuần 8 và sau 6 tuần có thể làm  bột chậu-lưng-chân. Trong thời gian kéo tạ cần tập vận động cơ tứ đầu, các khớp để tránh các  biến chứng sau khi đã liền xương.

2.2. Điều trị phẫu thuật: là phương pháp điều trị hữu hiệu tích cực nhất hiện nay.

- Đóng đinh nội tủy: áp dụng cho các trường hợp gãy thân xương đùi, tốt nhất đoạn 2/4  giữa, áp  dụng trong tất cả các trường hợp  gãy ngang, chéo, nhiều mảnh, gãy 2 ổ. Đóng đinh nội tủy được xem là phương pháp tốt nhất hiện nay. Nhờ màn tăng sáng, người ta đóng đinh không mở ổ gãy và có khoan rộng ống tủy. Để chống xoay của đoạn gãy xa người ta tăng cường chốt ngang qua xương.

Trong trường hợp đường gãy thấp đoạn 1/3 giữa và dưới, có thể tiến hành đóng đinh nội tủy có chốt ngang ngược dòng từ đầu dưới xương  đùi.

Đối với gãy vụn có thể không cần khoang ống tủy, chỉ mang tính chất  sắp xếp xương  thẳng trục, người ta kéo liên tục  tăng cường 2-3 tuần đến khi có can để chống xoay.

Trong điều kiện thiếu phương tiện ở Việt Nam, thường đóng đinh ngược dòng mở gãy. Sau  một tuần bắt đầu cho chống chân xuống đất và tập đi với nạng trong các trường gãy vững.

- Kết hợp xương  bằng nẹp vít:

Ưu điểm là nắn hoàn chỉnh đoạn xương gãy, tập vận động sớm. Nhược điểm:

+ Làm chậm liền xương

+ Giới hạn các vận động cơ do bóc tách khi mổ

+ Nhiễm trùng

Kết hợp xương nẹp vít thường áp dụng trong các trường hợp gãy gần các đầu xương

- Cố định ngoài:

Được áp dụng trong các trường hợp gãy hở với thương tổn phần mềm và thương tổn mạch máu thần kinh.

3. Điều trị gãy thân xương đùi ở trẻ em

Do tính chất xương trẻ em sức co cơ yếu, xương còn phát triển và sẽ tự điều chỉnh lại, nên chỉ định phẫu thuật hạn chế mà chủ yếu là điều trị chỉnh hình.

- Trẻ mới sinh: do đẻ khó, dùng bìa cứng để bất động khoảng 10 ngày là đủ.

- Trẻ < 2 tuổi: bó bột ếch 3 tuần

- Trẻ 2-6 tuổi

+ Gãy ít di lệch: bột chậu lưng chân 3 tuần

+ Gãy di lệch nhiều, khó nắn thì nên kéo liên tục với băng dính kéo chân thẳng lên trời, mông phía chi gãy cách mặt giường vài cm. Kéo với tạ 2-3  kg trong 3 tuần. Sau đó nên  thay bằng bột chậu-lưng-chân. Kéo băng dính có thể làm tách và nắn lại gãy, nhưng nếu còn gập góc nhẹ, chồng ngắn nhẹ thì sẽ tự điều chỉnh vài năm sau.

Bất tiện là:

- Nằm lâu trên giường

- Hạn chế vận động gối

- Can xấu

- Trẻ 6-14  tuổi

- Nếu gãy vững ít di lệch thì  kéo nắn và bó bột chậu-lưng-chân trong 6-8 tuần

- Nếu gãy di lệch nhiều không vững thì nên kéo liên tục 3-4 tuần với xuyên qua xương, sau đó bó bột  tăng cường.

Dự phòng

- Tuyên truyền và giáo dục trong cộng  đồng về luật giao  thông và lao động.

- Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ và bất động gãy xương tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương và choáng.

- Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy thân xương đùi.

- Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị.

Bài viết liên quan
 
Các bài viết khác
« Đầu  Trước 1 2 3Tiếp Cuối »
Trà bảo bảo
 
ĐỐI TÁC